GGz Nijmegen is in 2008 gestart met de invoer van zorgpaden voor het Cluster Ambulante Behandeling Langdurige Zorg (CAB LZ). Dit project is uitgevoerd samen met Plexus. Met de kennis die in dit traject is opgedaan, is de organisatie zelf verder gegaan met de invoer van zorgpaden bij de overige onderdelen van GGz Nijmegen. Hiermee is GGz Nijmegen inmiddels een eind gevorderd. Reden voor Plexus om na te gaan wat de resultaten en ervaringen zijn. Hiervoor spraken wij met Marguerite Elfrink (psycholoog, beleidsmedewerker) en Cheraar Baars (clustermanager LZ), beiden intensief betrokken bij de invoering van de zorgpaden.
Waarom is GGz Nijmegen gestart met het werken met zorgpaden?
‘Dit hebben we gedaan om een aantal redenen. De voornaamste reden is het vertalen van de zorgprogramma’s naar de dagelijkse praktijk. In de zorgprogramma’s hebben we de inhoud beschreven, maar dit bleven lijvige stukken die onvoldoende leven op de werkvloer’. Cheraar en Marguerite leggen uit dat het doel van GGz Nijmegen is dat men de multidisciplinaire richtlijn écht wil gebruiken. Bovendien moet er een duidelijke relatie zijn tussen de behandelinhoud en de resultaatmeting (ROM). De zorgpaden moeten zo worden opgezet dat het werken met richtlijnen hierdoor ondersteund wordt. Een belangrijke andere overweging is de noodzaak om efficiënt om te gaan met de beschikbare middelen.
GGz Nijmegen staat voor de taak te bezuinigen zonder dat dit ten koste gaat van de kwaliteit van zorg. Cheraar vult aan; ‘Bij het werken met zorgpaden kijk je ook naar wat is het meest efficiënte model? En wat betekent het leveren van deze zorg in termen van DBC’s? Daarbij kwam dat de interne doorstoom tussen kort en langdurende zorg verbeterd kon worden.’ De logistieke winst is prettig voor de cliënt, maar vertaalt zich ook in betere bedrijfsvoering. De nadruk op de patiëntenlogistiek is een van de redenen geweest om Plexus te vragen de trajecten te begeleiden.
Hoe zijn de eerste zorgpaden tot stand gekomen?
GGz Nijmegen is het project begonnen met paden voor meerdere doelgroepen, ook voor patiënten met een langdurige en complexe zorgbehoefte. Dit project was daarmee uniek in Nederland. Cheraar; ‘Wij hebben hier lang mee gestoeid. Aanvankelijk wilden wij de zorgpaden stoornisgericht opzetten. Dat bleek geen goed idee te zijn. Uiteindelijk hebben we voor een clustering met drie onderdelen gekozen: rehabilitatie, bemoeizorg en ‘palliatieve’ zorg. Bij deze laatste groep staat ‘harm reduction’ voorop. Dit is een succes, inmiddels zijn de termen ingeburgerd geraakt.’
Zorgpaden blijven maatwerk
Dat neemt niet weg dat er ook verbeteringen mogelijk zijn. Onlangs is de indeling aangepast met een vierde groep ‘consolidatie’. Marguerite en Cheraar zien de ontwikkeling van zorgpaden echt als een proces. Dit is een van de belangrijke lessen die zij hebben getrokken. Marguerite; ‘Je kan denken: “als je het eenmaal weet dan is het ontwikkelen van zorgpaden simpel”. Dat ziet er soms ook zo uit, en dan zou je paden simpelweg van elkaar kunnen overnemen. Toch werkt het niet zo, een team moet een proces ook echt doormaken.’ Bij het starten met zorgpaden moet deze zorg kennelijk voldoende aansluiten bij de bestaande werkwijze. Van twee behoorlijk overeenkomstige teams nam een team de paden van de andere over, het bleek toch dat deze manier van invoer niet werkte. Cheraar; ‘Het blijft maatwerk’. Overigens sluit dit natuurlijk niet uit dat teams juist van elkaar leren. Op termijn kan er op punten juist een ‘best practice’ ontstaan, die je van elkaar overneemt.
Zorgpaden en de cliënt
Een belangrijke reden voor invoer van de zorgpaden was de verbetering van de zorg.
Wat merkt de cliënt nu eigenlijk van die zorgpaden? De cliënt heeft een veel duidelijker beeld van het behandelpad. De onderdelen van het zorgpad zijn opgenomen in het behandelplan. Bovendien valt er meer te ‘kiezen’ omdat de alternatieven transparanter zijn. Cheraar stelt wel: ‘Hier kunnen we nog een slag maken, bijvoorbeeld door een aantrekkelijk format, gericht op de cliënt. Daarin staat een vast en flexibel deel van de behandeling benoemd’. Dit maakt cliëntenparticipatie ook veel transparanter, een trend die steeds verder gaat. Het is overigens wel belangrijk om de cliëntenraad goed te betrekken. Over de gedachte is ‘elke cliënt is toch een uniek mens?’ en ‘ is het idee van zorgpaden daar niet strijdig mee?’ is GGz Nijmegen met hen in gesprek gegaan. Door vaststelling van ‘de standaard’ is het juist beter mogelijk om de discussie over de behandeling te voeren. Afwijking van de standaard is dan duidelijk gebaseerd op een argumentatie en bewuste keuze.
Zorgpaden en de behandelaren Dit brengt ons bij een volgend punt: de gevolgen voor de behandelaar van het werken met zorgpaden. Door de zorgpaden is het veel duidelijker wat er nu eigenlijk in het pad hoort en wat een uitzondering is. ‘Door de eindigheid van de behandeling, wordt je als behandelaar doelgerichter.’ Bovendien wordt er structureel gemeten hoe het met de cliënt gaat. Voor de langdurende zorg wordt op basis van de HONOS nadrukkelijker prioriteit in de behandeling bepaald. Er is meer nadruk op het voorkomen van terugval ontstaan. Een angst die wel speelt is dat er te veel gestandaardiseerd wordt. ‘Je werkt met hoog opgeleidde professionals. GGz Nijmegen heeft dus de keuze gemaakt dat het nooit een keurslijf kan zijn’. De paden zijn bovendien afgestemd op de doelgroep; langdurende psychiatrie heeft andere zorgpaden dan de behandeling van angststoornissen.
En nu…Er zijn nog genoeg uitdagingen. In de tweede lijn heb je bijna altijd te maken met meervoudige stoornissen. ‘Hier zijn we nog op zoek naar de goede ‘bandbreedte’ van de zorgpaden. Hoe stellen we ze zo op, dat de zorg voor het grootste deel van de patiënten wordt gevat. Onze collega Tom Kuipers houdt zich daarom nadrukkelijk bezig met de ‘ruimte in de zorgpaden’. Hiervoor denken wij aan een modulair aanbod dat we inzetten bij comorbiditeit. Dit is echt een kunst.’ Grafisch wordt dit vervolgens als volgt geschetst :
Inhoud voorop bij de ontwikkeling van zorgpaden
Bij de start van de zorgpaden was er overigens wel de nodige scepsis of ‘gezonde achterdocht’. De invoer van de paden werd gezien als een verkapte bezuiniging. Duidelijk was natuurlijk ook dat het meer effectiviteit moest opleveren, maar het was niet de aanleiding. Gaandeweg het proces is men echter enthousiast geworden. Binnen de zorgprogramma’s persoonlijkheids- en stemmingsstoornissen worden steeds meer behandelpaden ontwikkeld. Zij zijn duidelijk om, en zien nu “hé, ons zorgprogramma gaat zo echt leven.’’ Marguerite en Cheraar stellen dat het geen keurslijf wordt, doordat de inhoudelijk betrokkenen ook zelf het zorgpad ontwikkelen. Dit was de inzet van Plexus, en is ook verder binnen GGz Nijmegen zo ingevoerd. De professionals maken een ideaal zorgpad gebaseerd op inhoudelijke afwegingen.
Zorgpaden in werking
Hoe werken jullie dan nu met de zorgpaden? De zorgpaden zijn ingebed in het behandelproces, met name bij de intake en de behandelplanbespreking of evaluatie. Alle beslisbomen zitten in het EPD en zijn het sluitstuk van bijvoorbeeld het intakeproces. Als de uitkomst van de boom duidelijk is en dit bij het advies wordt aangeven, dan hoeft de uitkomst van de intake niet besproken te worden. Dit is bij 80% van de intakes het geval. Bij twijfel of onduidelijkheid wordt de cliënt in het multidisciplinair overleg besproken, met daarbij een duidelijke vraag of dilemma dat wordt voorgelegd. Dit werkt erg goed. Hetzelfde geldt voor de evaluatie: als alles ‘volgens plan’ verloopt dan wordt de cliënt niet besproken. Marguerite en Cheraar geven aan ’dit is het instrument zoals we het bedacht hebben. Teams gaan hier nog wel verschillend mee om: in het ene team wordt deze werkwijze automatisch en vanzelf gebruikt, bij andere teams is meer onderhoud nodig.’ Dit heeft veel te maken met de situatie waar een team in verkeerd: een randvoorwaarde voor goede invoer is de continuïteit en aanwezigheid van een behandelinhoudelijk eindverantwoordelijke.
Werken zorgpaden voor langdurige zorg? De evaluatie…
Hoe bepalen jullie het succes van de zorgpaden? Er is een uitgebreide evaluatie geweest, dit was ook vooral een kwalitatieve evaluatie. Wel is gekeken naar het aantal cliënten waarvan het zorgpad duidelijk is; dit is dik in orde. Als je kijkt naar de specifieke effecten bij een cluster, dan zie je dat bijvoorbeeld bij jeugd het no-show-percentage gehalveerd is. Ook wordt de verbeterde communicatie naar ouders als een belangrijk winstpunt gezien. Door opnieuw na te denken over het aanbod wordt er nu meer met groepen gewerkt. Vroeger was het zo dat cliënten bijvoorbeeld individuele psycho-educatie kregen, tenzij zij liever een groep volgden. Nu is het in principe in een groep, tenzij de voorkeur anders is. Inhoudelijk zijn hier voordelen aan, ervaringen worden bijvoorbeeld makkelijker gedeeld. Tevens gaan we efficiënter om met de tijd van de behandelaar en de ruimtes.
Een belangrijke aanbeveling voor de succesvolle opzet van de paden is dat je echt ‘bottom up’ moet werken: ‘Je werkt met hoog opgeleidde professionals die inhoudelijk goede zorg leveren. Zij stellen zich de vraag: Wat is mijn bijdrage?’ Deze attitude kan je gebruiken bij de invoer, maar moet je ook kunnen beantwoorden. Het als team doormaken van het proces hoort daar ook bij.
Marguerite en Cheraar geloven overigens niet in ‘universele’ paden. Zij stellen dat er daarvoor te veel regio-specifieke factoren zijn die meespelen zoals aanwezigheid van voorzieningen op gebied van crisis, verschillen in financiering, geografie, samenstelling van het team, stad versus platteland.
Werken met zorgpaden leeft!
De vraag waarop Cheraar en Marguerite trots zijn, wordt het eerst door Cheraar beantwoord: ‘Natuurlijk op mijn ‘eigen’ behandelpaden! Zij zijn een goede vertaling van het zorgprogramma naar behandelpaden. Het heeft enorm bijgedragen aan de bewustwording. Vragen als ‘wat doe ik wel en niet?’ worden vaker gesteld. Besluiten over stoppen als het goed gaat worden helder genomen en effectmeting wordt steeds normaler. Iedereen heeft zich echt een ander denken eigengemaakt.’ Marguerite stelt ‘het project leeft! Wat je soms ziet is dat een project veel tijd en energie kost, en dat als het klaar is men over gaat tot de orde van de dag. Het succes van dit project is, dat het werken met zorgpaden echt de orde van de dag is geworden.’ Marguerite geeft aan dat tools en werkwijze van Plexus hier ook bij hebben geholpen. De uitnodigende en positieve lijn bij de invoer van de eerste zorgpaden is vastgehouden. Na de overdracht van het project heeft GGz Nijmegen de uitrol verder succesvol uitgevoerd.
Vragen als ‘Wat hebben we en is het goed?’ en ‘Waar moeten we ontwikkelen om de richtlijnen verder in te vullen?’ kunnen nu goed worden beantwoord. Dit geeft richting en ook meer mogelijkheden voor behandelaren om zich inhoudelijk te ontwikkelen. De inzet van expertgroepen is aantrekkelijk en werkt uitdagend.’
De toekomst: Sturen met zorgpaden voor behandelaar en manager
Tot slot: Hoe kijkt GGz Nijmegen naar de toekomst? Op de vraag waar GGz Nijmegen over 2 à 3 jaar staat worden twee belangrijke wensen genoemd. Cheraar: ‘Behandelpaden kunnen een instrument worden voor de financiering’. Doordat de paden een inhoudelijke definiëring van de zorg en inzet zijn, kan je hier ook de bekostiging op afstemmen.
GGz Nijmegen heeft een ‘DBC-toolkit’, daar worden de behandelpaden op termijn ook in geïntegreerd. ‘Het resultaat is dat je sturing van je paden ook doet op betaalbaarheid.’ Marguerite ‘Wij moeten ook meer informatie uit onze paden halen. Dat is best ingewikkeld, echt iets om je tanden in vast te bijten.’ In dit kader wordt de ROM (routine outcome monitor) genoemd.
Behandelaars geven aan dat ze belang hechten aan een goed resultaatmeting, hier wil GGz Nijmegen de komende tijd sneller in ontwikkelen. Cheraar en Margurite besluiten dat wat hen betreft de grootste uitdaging is om te zorgen dat de behandelaar in de spreekkamer werkelijk lol krijgt van het werken met de zorgpaden. Gezien de successen die nu al behaald zijn, moet dit zeker lukken!