Veel GGZ instellingen zijn bezig met het maken van zorgpaden. Op een groot aantal plekken lopen projecten om de beste zorg voor patiënten uit te werken en deze dan ook zo aan de patiënt aan te bieden. In zorgpad- ontwikkeltrajecten wordt eerst beschreven welke patiëntengroepen er allemaal zijn, daarna welke zorg die groepen horen te ontvangen. Maar waarom is het nodig om die patiëntengroepen en bijbehorende zorg uit te werken? Er zijn toch richtlijnen waarin dit al lang is vastgelegd? Je zou toch gewoon 1-op-1 die richtlijn in kunnen voeren?
Er zijn inderdaad richtlijnen die evidence based behandelingen beschrijven. Deze richtlijnen geven echter veel te weinig richting voor behandelaren om er concreet mee aan de slag te gaan. De richtlijnen zijn over het algemeen vrij taaie beschrijvingen van een breed arsenaal aan behandelmogelijkheden binnen een diagnosegroep. Ze beschrijven alleen niet welke zorg het beste is voor een specifieke patiëntengroep. Sterken nog, ze beschrijven vaak nauwelijks hoe je die patiëntengroep moet identificeren. In ieder geval niet in voor behandelaren relevante categorieën.
Richtlijnen volgen namelijk (net als de DBC’s) de DSM indeling. De DSM is wellicht goed geschikt als instrument voor wetenschappelijk onderzoek, maar blijkt al langer niet goed bruikbaar om patiëntengroepen te beschrijven die in de klinische praktijk relevant zijn. De zorg die patiënten nodig hebben, kenmerkt zich namelijk vaak niet of niet alleen door de kenmerken van de DSM, er spelen hele andere zaken een rol. Hoe goed is het steunsysteem? Is de patiënt cognitief voldoende in staat tot introspectie? Is de depressie niet zo diep dat psychotherapie volstrekt geen zin heeft op dit moment? Allemaal afwegingen die de behandelaar dagelijks in de praktijk maakt, die in de richtlijnen te weinig concreet terug komen.
Richtlijnen zijn in feite een tussenproduct; het is een uitstekende samenvatting van de literatuur maar staat nog te ver af van een praktische afweging. Richtlijnen verwachten van een behandelaar dat hij of zij deze samenvatting van de literatuur legt naast de praktijk om zo te komen tot een keuze. In de klinische praktijk is daar helaas te weinig tijd voor. Dat is er precies de reden van de richtlijnen maar zo matig opgevolgd worden in de praktijk: toepassen ervan kost gewoon teveel tijd, er moeten nog teveel complexe keuzes gemaakt worden.
Bij het maken van zorgpaden voeren wij regelmatig de discussie over de indelingen van patiëntengroepen en dan blijkt vaak dat richtlijnen de voortgang vertragen. Want iedereen voelt dat het belangrijk is om de richtlijn te volgen, maar het gat met de klinische praktijk is gewoon te groot. Pas als men de richtlijn in eerste instantie los durft te laten, ontstaat er beweging. En als we daarna de beschreven zorgpaden toetsen aan de richtlijnen, blijken deze er vaak gewoon aan te voldoen. Het heersende idee is toch dat je gewoon moet doen wat de richtlijn beschrijft, dat je daar geen eigen fratsen aan toe moet voegen. Maar al snel blijkt dat je in de praktijk meer informatie nodig hebt om te komen tot een passende indeling in patiëntengroepen met daarbij een passend zorgaanbod. Die eigen fratsen blijken dus heel belangrijk.
De richtlijnen bereiken op dit moment dus eigenlijk het omgekeerde van wat beoogd is: het was de bedoeling om datgene uit te voeren dat in de literatuur aantoonbaar effectief was. Maar door de matige toepasbaarheid lukt dat niet of nauwelijks.
De eerstvolgende stap is dan ook om richtlijnen te maken die verder gaan dan dat ze nu doen: richtlijnen die écht concreet en toepasbaar zijn in de praktijk. En ondertussen gaan wij natuurlijk gewoon door met zorgprogrammeren!
Deze opinie is geschreven door:
Wencke van der Meyden (Senior adviseur bij KPMG Plexus) en Erik-Jan Vlieger (Partner bij KPMG Plexus)