KPMG Plexus

Grip op het beddenhuis

Inleiding

De financiële druk op ziekenhuizen is de laatste jaren stevig toegenomen. Daarmee is er ook meer aandacht gekomen voor één van de grotere kostenposten van het ziekenhuis: het beddenhuis. Het verschil tussen een goed gerunde kliniek en een matig gerunde kliniek kan financieel een groot verschil maken voor het ziekenhuis. Je zou verwachten dat ziekenhuizen hier dus bovenop zitten. Wonderlijk genoeg is dat niet zo; problemen als veel patiënten op de verkeerde afdeling, onnodig lange ligduren, sterke fluctuaties in bedbezetting, opnamestops en de inzet van (onnodig) veel (extern) personeel zijn aan de orde van de dag. Het lijkt erop dat een aantal ziekenhuizen nog ruimte heeft om de grip op het beddenhuis te vergroten.

In dit artikel gaan we in op de redenen hiervoor - en we laten zien hoe ’t ook anders kan!

Een opsomming van bestaande problemen rondom het beddenhuis

In tabel 1 hieronder zien we welke problemen er kunnen spelen rondom het beddenhuis. Natuurlijk spelen niet alle problemen in alle ziekenhuizen. Over het algemeen is het wel zo dat er als geen problemen zijn op doorstroming, de capaciteitsbenutting te wensen overlaat. Figuur 1 toont een duidelijke variatie in bedbezetting, die niet gevolgd wordt door dezelfde variatie in personeelsbezetting, waarmee onnodige kosten gegenereerd worden. Figuur 2 laat zien dat de benodigde zorgvraag over de dag (de rode lijn) niet goed gevolgd wordt door de personeelsinzet over de dag (de blauwe lijn). Ook dat genereert dus onnodige kosten; er is vaak meer personeel dan de zorgvraag rechtvaardigt.

Tabel 1: Problemen die kunnen bestaan rondom het beddenhuis

Grafiek 1: Onderstaande grafiek toont de variatie van de bedbezetting over de week, die niet gevolgd wordt door eenzelfde bezetting in personeel. De gemiddelde bedbezetting ligt onder de 80%.

Grafiek 2: Onderstaande figuur toont de inzet van verpleegkundigen (blauwe lijn) naast de zorgvraag (rode lijn). Zichtbaar is dat de inzet van verpleegkundigen de zorgvraag niet erg nauwkeurig volgt. Feitelijk is er sprake van te veel inzet van verpleegkundigen.

Wat is er aan de hand?

Ziekenhuizen zijn er van oudsher op gericht om te sturen op productie per specialisme, veel minder op kosten. Ieder specialisme vormt hierbij zijn eigen ‘koninkrijk’, met ieder zijn eigen bedden. Als gevolg daarvan is de verdeling van het beddenhuis nogal fragmentarisch geworden, met alle verlies in doelmatigheid die daaraan gepaard gaat. Zo zien we vaak dat per relatief kleine afdeling overcapaciteit nodig is als buffer voor het opvangen van pieken. De totale hoeveelheid overcapaciteit in het beddenhuis is dan veel groter dan strikt nodig. Het zou beter zijn als de capaciteit van het beddenhuis meeademt met fluctuaties in capaciteitsbehoefte, door het slim delen van de beschikbare capaciteit.

Deze 'oude' manier van denken en sturen zit nog fors verweven in de huidige verantwoordelijkheids-structuren. Hoewel de financiële structuur per land verschilt zien we over het algemeen dat er geen goede prikkels bestaan voor integrale sturing. Er is een schijnbare tegenstelling ontstaan in het belang van de specialist en die van het ziekenhuis. De specialist is vaak niet de drager van de kosten, terwijl hij wel de keuzes maakt die de kosten bepalen. Het ziekenhuis daarentegen draagt wel de kosten, maar heeft maar weinig sturing op hoe de kosten tot stand komen. Dit is een typisch voorbeeld van het splitsen van lasten en lusten, ofwel van het ontbreken van integrale verantwoordelijkheid. Bij zo'n splitsing is het voor specialisten gunstig om zo veel mogelijk bedden in eigen beheer te hebben, want dan is er geen afstemming nodig rondom opnames: 'Er is altijd wel ruimte'. Ook speelt hierbij soms het statussymbool van een grote afdeling een rol: hoe meer bedden, hoe meer status. En dan wil je ook dat het 'eigen' bedden zijn, niet dat ze gedeeld zijn met andere specialismen.

Dit is diametraal tegengesteld aan de belangen van het ziekenhuis, want dat heeft er belang bij dat het aantal bedden minimaal is, dat deze bedden maximaal gevuld zijn en dat vrijvallende capaciteit bij het ene specialisme ingezet kan worden voor krapte bij het andere specialisme.

Ook in de afstemming tussen OK, IC, SEH en het beddenhuis zien we dat integrale sturing vaak ontbreekt. In de afgelopen jaren is er zeker aandacht geweest voor het optimaliseren van de units, maar binnen de huidige structuren is nog weinig sprake van keten-optimalisatie. En dat terwijl optimale aansluiting van deze eenheden een forse serviceverbetering én forse kostenreductie oplevert.

Het (schijnbaar) tegengestelde belang van specialist en ziekenhuis in het beddenhuis is er mede oorzaak van dat vandaag de dag de managementinformatie niet altijd op orde is. Immers het inzicht, dat ontstaat als gevolg van deze managementinformatie, dwingt tot het voeren van het gesprek over het beddenhuis. Maar de uitkomsten van dat gesprek kunnen (in de beleving) eigenlijk nooit het behalen van de wederzijdse doelstellingen van de gesprekspartners kunnen zijn, omdat de doelstellingen zo tegengesteld lijken. Het ontbreken van managementinformatie is in dit geval ‘veilig’, omdat het een moeilijk gesprek voorkomt.

De managementinformatie die wel beschikbaar is, bestaat vaak uit platte productie- en exploitatiecijfers die van zichzelf onvoldoende grip geven op het beddenhuis. En als doelmatigheidscijfers, kosten en uitkomstmaten wél beschikbaar zijn, worden deze lang niet altijd goed ingebed in de planning & control cyclus.

Hoe kan het ook?

Grip op het beddenhuis vraagt om goede sturing. Specialisten en management hebben wel degelijk een gedeeld belang: zoveel mogelijk productie tegen zo laag mogelijk kosten. Een groot aantal bedden lijkt voor de specialist misschien prettig maar uiteindelijk is ook de specialist gebaat bij een financieel goede uitgangssituatie van het ziekenhuis en dus bij minder overcapaciteit in het beddenhuis. Stap één is dan ook om bij iedereen het besef te creëren dat een efficiënt beddenhuis inderdaad een gedeeld belang is. En vervolgens is het de kunst om dit om te zetten in heldere verantwoordelijkheden en goede prikkels. Sturing kan dan als volgt verlopen:

• de specialist zorgt voor een goede doorstroom (meer patiënten en een goede kwaliteit)
• de manager zorgt voor lage kosten (goede bezetting, lage personele kosten)

Ten opzichte van de huidige situatie gaan het hier vaak wel om een forse cultuurverandering!

De juiste stuurinformatie, goed ingebed in bestaande werkoverleggen, kan helpen om deze cultuurverandering op gang te krijgen. Onze ervaring leert dat inzicht in kosten en mogelijke kostenbesparing van zichzelf al stevige prikkels zijn voor gedragsverandering. En wij zien vaak ook dat de ervaring van tegengestelde belangen dan naar de achtergrond verdwijnt. Het gaat hierbij dus niet om het produceren van managementrapportages alleen, het gaat erom dat de getallen leiden tot ander gedrag. Dat lukt als de rapportages onderdeel worden van de planning & control cyclus:

• Vaststellen doelstellingen: Wat zijn de doelstellingen, ziekenhuisbreed en per unit? Wat zijn haalbare doelstellingen obv benchmarks, wat is de best practice en het verbeterpotentieel?
• Vaststellen sturingsparameters: Welke proces- en uitkomstmaten zijn relevant om op te sturen? Hoe moeten de cijfers worden geïnterpreteerd?
• Vaststellen verantwoordelijkheden: Wie hebben er invloed op de resultaten en zijn hiervoor verantwoordelijk?
• Vaststellen wijze van rapportage: Op welke wijze vindt feedback over de resultaten plaats?
• Vaststellen wijze van sturing: Wie spreekt wie aan op de resultaten? Wat zijn de gevolgen voor verantwoordelijken als doelstellingen niet worden gehaald?

Als in iedere laag van het ziekenhuis de relevante informatie besproken wordt in de juiste ‘taal’ dan is de eerste slag gewonnen. Wij hebben veel effect gezien van dit soort trajecten, zie tabel XYZ voor behaalde resultaten.

Een echt grote stap kan een ziekenhuis maken door de structuur te veranderen. Door de specialist ook de positieve prikkels te laten voelen van een goed lopend beddenhuis, zijn grote slagen te maken. Als het een ziekenhuis lukt om specialisten op deze manier mede verantwoordelijk te maken voor het resultaat, dan kan de marge van het ziekenhuis langdurig hoger blijven.

Voorbeelden van mogelijke resultaten door verbeterde sturing:

Meer weten?

Neem dan contact op met Liesbeth Vinke:

T  +31 (0)20 3010800

E  vinke@plexus.nl