Andere honorering radiologen en andere ondersteuners
Vanaf begin 2008 is er voor vrijgevestigd medisch specialisten een nieuwe vorm van honorering ingevoerd: honorering via de DBCs. Voor elke DBC is landelijk beschreven (A-segment) of lokaal afgesproken tussen ziekenhuis en verzekeraar (B-segment) hoeveel tijd er gemiddeld besteed wordt door elk specialisme aan het leveren van de zorg in deze DBC. Bij afsluiten van deze DBC wordt er honorarium uitgekeerd dat correspondeert met deze vastgestelde hoeveelheid tijd.
Er is dus per specialisme die betrokken is bij de DBC een vast honorarium beschikbaar. Of een specialist meer of minder inspanningen pleegt voor het leveren van deze DBC is qua honorarium niet relevant, het uitgekeerde honorarium is altijd hetzelfde.
Voor poortspecialisten is het DBC systeem logisch opgebouwd
Voor poortspecialisten is dat een goede uitgangssituatie. De poortspecialist bepaalt namelijk zelf hoeveel van zijn of haar tijd er aan de DBC besteed wordt: veel of weinig polikliniekbezoeken, veel of weinig ligdagen, een lange of een korte operatie, etc. etc. Natuurlijk varieert dit per patiënt, want niet alle patiënten hebben dezelfde soort of dezelfde hoeveelheid zorg nodig. Maar gemiddeld over de verschillende patiënten bepaalt de poortspecialist dit. Het is iedereen ook wel bekend; er zijn maatschappen met meer dan een gemiddeld aantal herhaalbezoeken en maatschappen met minder dan een gemiddeld aantal herhaalbezoeken. Hetzelfde valt te zeggen over de ligduur. Elke poortspecialist kan vanuit de eigen professionele autonomie bepalen wat hij of zij nodig acht en elke specialist maakt hierin een eigen keuze: hoeveel tijd investeer ik in deze patiënt en wat is het kwaliteitsniveau dat ik lever? Via deze keuzes bepaalt de poortspecialist feitelijk zijn of haar eigen uurtarief: door meer te doen dan beschreven staat in de DBC daalt het gemiddelde uurtarief, door minder te doen stijgt het eigen uurtarief. Zo is er dus een economische prikkel om zuinig om te gaan met de eigen tijd. Tegelijk is er een prikkel om niet al te zuinig om te gaan met de eigen tijd om kwalitatief de best mogelijke DBC te produceren. Dat is een intrinsiek professionele prikkel: het gaat erom om patiënten zo goed mogelijk te behandelen. Soms vraagt dat meer tijd en soms vraagt dat minder tijd. Deze twee(soms tegengestelde) prikkels komen samen 'in' de poortspecialist die hierin een integrale keuze maakt. De poortspecialist staat bloot aan twee tegengestelde prikkels die elkaar in balans houden. Het is economisch gezien een gebalanceerd systeem.
Voor ondersteunende specialismen zit de honorering niet goed in elkaar
De situatie voor ondersteunende specialismen is anders. Ook voor hen geldt dat ze een vast honorarium krijgen per afgesloten DBC, ongeacht of ze veel of weinig doen binnen die DBC. Maar er is een groot verschil met de poortspecialist: ze kunnen niet zelf de werklast bepalen. Het is de poortspecialist die de indicatie stelt voor de activiteiten van de ondersteuner, het is de poortspecialist die op die manier de werklast bepaalt van de ondersteunend specialist. Bij de rughernia bepaalt de neuroloog hoeveel imaging er gedaan wordt, de radioloog heeft hier maar beperkt invloed op. De lusten (toegevoegde waarde van het aanvullend onderzoek) zijn voor de poortspecialist, de lasten (werklast) zijn voor de ondersteunende specialist. Daardoor heeft de poortspecialist geen prikkel om "zuinig" om te gaan met de inzet van de collega ondersteunend specialist. Een van de effecten hiervan is dat het aanvraaggedrag de laatste jaren continu stijgt, zie figuur 1. Elk jaar neemt de hoeveelheid imaging die per DBC aangevraagd wordt bij de orthopedie toe met ongeveer 7%.
Figuur 1. De hoeveelheid imaging die per DBC gedaan wordt bij de orthopedie stijgt per jaar met ongeveer 7%.
Omdat het zo is dat de ondersteuner per afgesloten DBC een vast bedrag krijgt, is er een economische prikkel om zo min mogelijk te doen binnen die DBC. Dat is de manier om inflatie van het uurtarief tegen te gaan. 'Zo min mogelijk doen' is voor een ondersteuner een stuk lastiger dan voor de poortspecialist omdat de poortspecialist de indicatie stelt. Er zijn twee routes om het aanvraaggedrag en dus de werklast te beïnvloeden:
- De discussie aangaan met de poortspecialist over de toegevoegde waarde van een bepaalde aanvraag.
- Wachtlijsten laten ontstaan
Wachtlijsten vormen een natuurlijke rem op het aanvraaggedrag; als de toegangstijd tot de MRI 6 tot 12 weken bedraagt, dan is het voor de poortspecialist een stuk minder aantrekkelijk om een MRI aan te vragen. Dat is dan ook wat we overal zien in dit land: praktisch alle afdelingen radiologie kennen voor diverse modaliteiten behoorlijke toegangstijden. Vooral in de radiologie is dit zichtbaar omdat daar de groei ook zo fors is; de meeste afdelingen radiologie groeien elk jaar 5-10% in verrichtingen.
Op deze manier is er een (wellicht ongewenst) evenwicht ontstaan tussen een alsmaar meer vragende partij (de poortspecialist) en de leverancier die hier niet één-op-één voor gehonoreerd krijgt: de ondersteunend specialist. De wachtlijst als sturings-instrument dus. Voor de zorg is dit geen ideale situatie: het evenwicht moet op een andere manier tot stand komen. Daar is een route voor: door de ondersteuners en poortspecialisten anders te gaan honoreren. Door lusten en lasten ook hier te combineren 'in' de poortspecialist.
Een nieuwe vorm van honorering voor ondersteunende specialismen
Er is een vorm van honorering mogelijk waarbij géén ongewenste effecten zijn. Dit werkt als volgt: het volledige honorariumbedrag van een DBC is in principe in z'n geheel voor de poortspecialist die de DBC geopend en gesloten heeft. Uit dit bedrag betaalt deze poortspecialist vervolgens het honorarium dat hoort bij de verrichtingen die hij heeft laten doen door andere specialisten bij het produceren van deze DBC. Dat gaat voornamelijk om inspanningen van ondersteuners zoals radiologen, pathologen, microbiologen, etc.. Maar ook natuurlijk om intercollegiale consulten. En ook de werkzaamheden van de anesthesiologen op de OK en de preoperatieve screening vallen er onder.
Als de poortspecialist minder verrichtingen aanvraagt bij andere (ondersteunende) specialisten dan in het afgesproken profiel stond, dan houdt deze poortspecialist meer honorarium over. Als hij meer verrichtingen aanvraagt, dan houdt hij minder over. En als de poortspecialist gemiddeld precies doet wat er in het DBC profiel staat, dan verandert er aan het honorarium niets voor beide partijen. Zie figuur 2 voor een voorbeeld.
Figuur 2: In het nieuwe systeem is het honorarium van zowel poortspecialist als ondersteuner afhankelijk van de hoeveelheid werk verricht door de ondersteuner.
De gevolgen van deze nieuwe honorering voor de poortspecialist
De poortspecialist ervaart in dit nieuwe systeem opeens twee tegengestelde prikkels: lusten van het aanvullend onderzoek en lasten van de honorariumeffecten hiervan, in de eigen portemonnee. Zo ontstaat ook hier een economisch gebalanceerd systeem; lasten en lusten komen samen 'in' de poortspecialist, deze maakt nu een echte integrale afweging. De poortspecialist gaat uitvoeriger de toegevoegde waarde beoordelen van de verrichtingen die andere specialisten doen binnen 'zijn of haar' DBC. Dat betekent dat aanvullend onderzoek met weinig of geen toegevoegde waarde minder zal worden aangevraagd. Dat is ook prettig voor de patiënt: de DBC kent een korter doorlooptijd en er is minder kans op vals positieve bevindingen. Dat is ook prettig voor de ondersteunende specialisten, want het werk is inhoudelijk interessanter; het heeft immers meer toegevoegde waarde, het is klinisch relevanter.
De gevolgen van deze nieuwe honorering voor de ondersteunende specialist
De ondersteuners zijn maximaal geprikkeld om zoveel mogelijk verrichtingen 'binnen te halen', immers, hun honorarium is er van afhankelijk. Dat kan op twee manieren:
1. Aantonen dat er veel toegevoegde waarde is van het aanvullend onderzoek. Dat kan alleen via de literatuur. De kans is dus groot dat de discussie over aanvullend onderzoek tussen poortspecialist en ondersteunend specialist meer op inhoudelijke gronden gevoerd gaat worden. Dat kan de kwaliteit alleen maar ten goede komen.
2. Alle wachtlijsten wegwerken, die vormen immers nu de grootste rem op het aanvraaggedrag. Dat is prettig voor de poortspecialist, deze kan immer veel vlotter en veel patiëntvriendelijker DBCs produceren. Uiteraard zullen ook patiënten dit aangenaam vinden. Het kan dus ook ten goede komen aan het marktaandeel van de poortspecialist.
Voor de ondersteunend specialist is het natuurlijk heel prettig dat er een directe relatie ontstaat tussen het honorarium en de werklast; deze is nu vaak ver te zoeken.
De gevolgen van deze nieuwe honorering voor het ziekenhuis
Het ziekenhuis maakt voor veel ondersteunende verrichtingen hoge kosten. MRI's bijvoorbeeld zijn duur. Als de poortspecialist uitvoeriger de toegevoegde waarde beoordeelt van een aanvraag en op die manier de indicatiestelling wat daalt, maakt ook het ziekenhuis minder kosten. Er hoeft wat minder vaak een tweede MRI scanner aangeschaft te worden, er zijn wat minder laboranten nodig. En als patiënten het nieuwe regime zonder interne toegangstijden gaan ontdekken en waarderen, zal het marktaandeel van het ziekenhuis snel groeien.
Er zit mogelijk nog één perverse prikkel in het systeem
In principe is er in dit nieuwe systeem sprake van één perverse prikkel: de prikkel voor de poortspecialist om helemaal geen aanvullend onderzoek aan te vragen. Dat is immers goed voor het eigen honorarium. Het zou kunnen zijn dat dit voor de kwaliteit en veiligheid van de geproduceerde DBC niet goed is. Bij een acute buik bijvoorbeeld is het beter om voor de OK een CT of een echo te doen. Achterwege laten van deze imaging ten behoeve van het eigen inkomen is riskant.
Maar uiteindelijk wordt de poortspecialist afgerekend op en meestal ook gedreven door de geproduceerde kwaliteit. Uiteindelijk komt het er op neer dat dit nieuwe systeem de professionele autonomie maximaal neerzet. Er is sprake van échte integrale verantwoordelijkheid: kosten en kwaliteit komen maximaal samen.
De prikkel zal vaak juist andersom gaan: de chirurg wil bijvoorbeeld bij mammatumoren veel meer MRI mamma gaan doen, de literatuur beschrijft dat dit de kwaliteit ten goede komt. Maar in het DBC profiel zit deze verrichting niet of nauwelijks. Het zou dus kunnen dat de poortspecialist deze verrichting niet doet vanuit honorariumoverwegingen. Maar vanuit de integrale verantwoordelijkheid, vanuit de professionele autonomie, is het veel logischer dat de specialist de verzekeraar opzoekt en een nieuw profiel afspreekt waar die MRI voor mammatumoren wel in zit. Aangezien de poortspecialist nu een directe honorariumprikkel heeft, zal dit gesprek veel sneller gevoerd gaan worden. De integrale verantwoordelijkheid, de professionele autonomie breidt zich dus verder uit in de richting van de verzekeraar. De poortspecialist is maximaal geprikkeld om met de zorgverzekeraar goede afspraken te maken over de invulling van de DBC; wat zit er wel in en wat niet?
En zo ontstaat een specialist die kijkt naar kwaliteit, naar wat de patiënt nodig heeft en wenst en naar hoe het verkocht moet worden bij de zorgverzekeraar. Zo groeit professionele autonomie via integrale verantwoordelijkheid uit tot echt ondernemerschap. Daar is geen ZBC voor nodig.
Wat is dan de route naar dit nieuwe systeem?
Als een nieuw systeem wordt neergezet dat over het honorarium gaat, dient iedereen vertrouwen te hebben op de administratieve verwerking ervan. Daar moeten alle partijen het dus eerst over eens worden. Het moet een betrouwbaar en transparant systeem zijn. Gelukkig is deze administratie in de meeste ziekenhuizen goed op orde of anders snel op orde te brengen.
Vervolgens kan het niet zo zijn dat er in het begin teveel honorariumeffecten zijn; de deelnemers moeten de zekerheid hebben dat de afwijkingen in het begin niet te groot zijn. Het lijkt dus verstandig om bijvoorbeeld te beginnen met 20% honorering volgens dit nieuwe systeem en 80% honorering via het oude systeem. Elk jaar kan er 10% bij komen: 30/70, 40/60, enzovoorts totdat het nieuwe systeem geheel is ingevoerd.
Natuurlijk is het ook belangrijk om de geproduceerde kwaliteit en de geleverde service goed te monitoren. Het lijkt bijvoorbeeld goed om voor evidente voorbeelden waarbij de kwaliteit van de DBC sterk afhangt van aanvullend onderzoek zoals bij de acute buik, het gerealiseerde DBC profiel goed in de gaten te houden.
En voor wie is dit systeem dan in te voeren?
In principe kan dit systeem voor alle specialisten direct ingevoerd worden. Het is duidelijk wanneer een specialist niet de hoofdaannemer is van een DBC. Voor radiologen, pathologen, microbiologen en klinisch chemici is het duidelijk dat systeem goed zou kunnen werken. Maar ook voor anesthesiologen kan het heel goed gaan werken; bijvoorbeeld door de OK tijd van de anesthesioloog te laten honoreren per uur. Zo ontstaat meteen ook een efficiëntere OK.
Conclusie
Het hier gepresenteerde 'Boter bij de vis'-systeem levert uiteindelijk mooie 'zuinige' DBCs op met precies die aanvullende onderzoeken die nodig zijn. De service aan de patiënt wordt optimaal, het marktaandeel kan stijgen. De onderhandeling met de zorgverzekeraar wordt meer en meer gevoerd over de inhoud, professionele autonomie wordt aangevuld met echte integrale verantwoordelijkheid.
Bij heldere administratieve transparantie en een goed systeem om de kwaliteit te bewaken staat niets specialisten nog in de weg om hier mee te starten.
Meer weten?
Neem dan contact op met Erik-Jan Vlieger:
T +31 (0)20 3010800
E vlieger@plexus.nl